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Formulario Crédito sobre Ahorros Salud

Datos del crédito

Monto solicitado: ¢ Plazo en meses:

Datos del solicitante

Nombre y apellidos: Número de cédula: Número de empleado:

Estado Civil: Teléfono Habitación: Teléfono Oficina: Teléfono Celular:
Oficina donde labora: Puesto desempeñado: Fecha de ingreso: Salario bruto: ¢ Salario neto: ¢ Nombramiento: Número cuenta bancaria: Correo electrónico BN: Correo electrónico personal:

Datos de la referencia personal

Nombre y apellidos: Parentesco: Teléfono habitación: Teléfono celular: Correo electrónico:

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Copia cédula identidad vigente:
Copia comprobante pago (colilla):
Reporte del CIC:
Factura proforma:

El asociado pagará su obligación mediante cuotas semanales o quincenales de acuerdo a su forma de pago. Dichas cuotas serán deducidas a través de planilla, para lo cual se autoriza al Banco Nacional de Costa Rica, BN Vital, BN Fondos y BN Corredora de Seguros, para que aplique la deducción correspondiente. En caso de que el deudor dejare de ser afiliado a ASEBANACIO, autoriza en este acto al acreedor para que aplique al saldo que en ese momento aparezca como deuda, cualquier suma que existiere a su favor por concepto de ahorro personal, aporte extraordinario, o excedentes. Durante la vigencia de esta obligación autorizo a ASEBANACIO a consultar la información necesaria en cualquier protectora de crédito. Declaro que toda la información consignada en la presente solicitud es verdadera y que conozco las condiciones estipuladas por la Asociación para el otorgamiento del crédito.

Acepto las condiciones: